Kasteelstraat 44  1700 Dilbeek 0475/76.64.45
Gemeentehuisstraat 36  1740 Ternat 0475/76.64.45
Kloosterstraat 9  8940 Geluwe 0475/76.64.45
erkenning: 2505


















Inschrijvingsformulier






Categorie








Subcategorie A3 (bromfiets)


Subcategorie A- (motorfiets jonger 21 jaar)


Subcategorie A+ (motorfiets minimum 21 jaar)


Subcategorie B (auto)


Subcategorie C (vrachtwagen)


Subcategorie D (autobus)


Subcategorie E (aanhangwagen)


Les vanuit
Dilbeek Geluwe Ternat

Taal van de lessen
Nederlands Frans Zowel Nederlands als Frans



Naam:    Voornaam:

Straat:     Nummer:

Postcode:    Gemeente:

Geboren op:    te:

Nummer identiteitskaart:

Datum theorie-examen:    Dossiernummer examencentrum:

Telefoon:    Gsm:

e-mail:

e-mail: (herhaling ter controle)

Heb je reeds een voorlopig rijbewijs :     Soort : 
Afgiftedatum : 



Wanneer ben je vrij? (Denk eraan, kan je je overdag vrijmaken dan kan je sneller beginnen)

vrije tijdmaandagdinsdagwoensdagdonderdagvrijdagzaterdag
vanaf ... uur
verlofperiode = wanneer ik les kan volgen


Opmerkingen: 

Ik verklaar dat ik op de hoogte ben van de inschrijvingsvoorwaarden en ermee akkoord ga.

 


Is je inschrijving correct verlopen dan krijg je vandaag via mail antwoord. Krijg je geen mail neem dan met ons contact op.