erkenning: 2505

Inschrijvingsformulier

	Ik schrijf mij in voor theorie en praktijk
	Ik schrijf mij in voor theorie alleen
	Ik schrijf mij in voor praktijk alleen

---

Categorie

A3   bromfiets

A   motorfiets

B   auto

C   vrachtwagen

D   bus

E   aanhangwagen

Indien B (auto)

	evaluatieopleiding = 6 uur praktijkles, stage met begeleider, minimum 17 jaar
	startersopleiding = 12 uur praktijkles, stage met begeleider, minimum 17 jaar
	opleiding met opvolging = 12 + 2 + 2 uur, stage met begeleider, minimum 17 jaar
	doorgedreven opleiding = 20 uur praktijkles, stage alleen of met begeleider, minimum 18 jaar
	twee maal niet geslaagd voor examen = 6 uur praktijkles na twee mislukte praktijkexamens
	examenbegeleiding = aanvraag examenbegeleiding via de rijschool na minimum stage
	voorlopig rijbewijs met begeleider, vervolmakingslessen = met vrije begeleiding leren rijden en zou graag 2,4,6,8.... uur les volgen (min. 2 uur les)

Les vanuit

Ternat

Dilbeek

Geluwe

Taal van de lessen

Nederlands

Frans

---

Naam:    Voornaam:

Straat:     Nummer:

Postcode:    Gemeente:

Geboren op:    te:

Nummer identiteitskaart:    Datum theorie-examen:

Telefoon:    Gsm:

e-mail:

e-mail: (herhaling ter controle)

Indien je een (voorlopig) rijbewijs hebt, tik je hier het nummer in:

Afgiftedatum van het rijbewijs (te vinden onderaan rechts, "afgegeven te..."):

---

Wanneer ben je vrij? (Denk eraan, kan je je overdag vrijmaken dan kan je sneller beginnen)

vrije tijd	maandag	dinsdag	woensdag	donderdag	vrijdag	zaterdag
vanaf ... uur
verlofperiode

Opmerkingen:

Ik verklaar dat ik op de hoogte ben van de inschrijvingsvoorwaarden en ermee akkoord ga.

 

Is je inschrijving correct verlopen dan krijg je vandaag via mail antwoord. Krijg je geen mail neem dan met ons contact op.